第1-3-5図 政府管掌健康保険適用事業所数
健康保険は，政府管掌健康保険と組合管掌健康保険の2本立てで運営されている。政府管掌健康保険は，政府が保険者となって運営するものであり，健康保険の被保険者となっている者のうち健康保険組合の組合員でない者を一括してその被保険者としている。また，組合管掌健康保険は厚生大臣の認可を受けて職域単位に設立された各健康保険組合が保険者となって運営するものであり，それぞれの事業所の従業員をその被保険者としている。
(1) 政府管掌健康保険
ア 適用状況
近年における政府管掌健康保険の適用事業所の推移は第1-3-5図に示すような増加傾向にあり，49年度末の事業所数は74万3，000となっている。被保険者数の動きは第1-3-6図に示すとおりで，49年度末の被保険者数は1，331万人であり，45年度末の被保険者数と比較するとこの間に1.0％増加している。また，1事業所当たりの被保険者数は45年度末には20.0人であったものが，その後やや減少し，49年度末には17.9人となっている。
被扶養者数は，45年度より12.2％増加し，49年度末で1，441万人となっている。被保険者1人当たりの被扶養者数をみると，45年度末で0.97人であったものが，49年度末には1.08人となっている。
イ 標準報酬
健康保険では，保険料の額及び傷病手当金等の現金給付の額は，各被保険者の標準報酬を基礎として算定される。このような標準報酬制度とは，保険料の徴収及び現金給付に関する事務上の便宜を図るため，被保険者の受ける報酬について段階を設け，各被保険者の受ける報酬をそれぞれの定額に標準化したものである。
平均標準報酬月額は，労働者の平均賃金の動きを反映し，年度末における平均標準報酬月額は，第1-3-7図 に示すとおり毎年度5，000円前後の増加を示してきたが，特に48，49の両年度は約2万円の増加を示しており，49年度は，45年度に対して2.0倍となっている。
保険給付には，被保険者本人に対するものとして療養の給付，療養費，傷病手当金，出産手当金，分べん費，育児手当金，埋葬料(費)の支給があり，被扶養者に対するものとしては，家族療養費，高額療養費，配偶者分べん費，配偶者育児手当金及び家族埋葬料の支給がある。保険給付費の動きをみると，45年度は5，826億円であったが，49年度においては，1兆2，624億円となり，45年度の2.2倍となっている。被保険者1人当たりでは，45年度4万3，807円であったものが，49年度には，9万3，001円となり，45年度の2.1倍となっている。
(ア) 療養の給付及び家族療養費
療養の給付は，被保険者に対して，病院，診療所において診察，手術，薬剤の支給，入院，看護等を行うものであり，家族療養費は，被扶養者に対して被保険者と同様の給付について，その7割を支給するものである。
療養の給付費は，45年度の4，381億円が，49年度には7，912億円とほぼ1.8倍になっており，家族療養費についても，45年度948億円が49年度には，4，119億円とほぼ4.3倍の増加を示している。この間被保険者数は1.0％，被扶養者数は12.2％増加しているが，療養費の増加はこれを大きく上回っているわけである。この内容をみてみると第1-3-9表のとおりであり，療養の給付費の増加は1日当たり金額の大幅な増加が大きな原因となっている。
(イ) 高額療養費
高額療養費制度は，48年10月から始まった制度で家族の保険診療費が著しく高額(自己負担額が1人月3万円を超えた場合)となったとき，3万円を超えた額が社会保険事務所から償還されるものであるが，49年度に償還された額は約112億円に達している。
(ウ) 傷病手当金は，被保険者が療養のため働けない場合で賃金をもらえないときに，4日目から，労務不能の期間中6か月(結核性疾患の場合は1年6か月)を限度として，1日につき標準報酬日額の6割を支給し，その間の生活の安定に資することを目的とするものである。
傷病手当金の支給総額は，45年度の363億円から49年度には574億円と1.6倍に増加している。過去5年間における被保険者1人当たり支給額の増加傾向は，第1-3-10表に示すとおりかなり著しいが，これは賃金上昇による平均標準報酬月額の伸びによるものであるといえよう。
健康保険では，被保険者及び被扶養者の疾病，負傷の療養又は健康の保持増進を図るため，病院及び診療所の設置，保養所の設置，疾病予防検査等の事業を行っている。
オ 保険料
政府管掌健康保険の保険料率は，48年10月から1，000分の72に法律改正されたが，49年2月及び49年10月の2度にわたる診療報酬の引上げが行われ，財政収支の均衡を失することが明らかとなったため，保険料率の調整規定の適用に踏み切り49年11月から1，000分の76となった。
保険料額は，前述の標準報酬月額に保険料率を乗じて算定され，この保険料額は事業主と被保険者とが折半して負担することになっている。保険料の収納状況をみると，収納率は45年度98.8％であったが，49年度は99.0％となり，45年度に比べて0.2％上昇している。
カ 保険財政
近年における政府管掌健康保険の収支状況は第1-3-11表に示すとおりである。
近年における健康保険組合の設立数は，47年度には60，48年度には50，49年度は42と推移し，49年度末では1，616組合となっている。1組合当たり平均被保険者数は49年度末において6，783人となっているが，このうち5，000人未満の組合数が全体の約65％を占めている。
イ 適用状況
組合を設立している事業所数は第1-3-8図のとおり年々増加し，49年度末で約11万4，000となっている。
被保険者数も第1-3-9図にあるとおり，事業所の増加に伴い毎年伸びている。
次に，被扶養者数についてみると，漸増の傾向にある。
なお，被保険者1人当たりの被扶養者数は，49年度末において1.33人となっている。
ウ 標準報酬月額
平均標準報酬月額は，第1-3-10図のとおり，44年度から47年度まではおおむね10〜14％の上昇率となっているが，48年度は標準報酬月額の上限引上げが行われたため33％の上昇率となったが，49年度は25％の上昇率となっている。
組合管掌健康保険では，政府管掌健康保険と全く同様な保険給付を行うほか，これにあわせて，規約に定めるところにより，附加給付を行うことができることとなっている。
保険給付のうち，療養の給付，家族療養費及び傷病手当金等について最近の状況をみると，次のとおりである。
(ア) 療養の給付及び家族療養費
被保険者の療養の給付費は，44年度の1，784億円が，48年度には3，378億円と4年間に約1.9倍になっており，家族療養費についても，同じく714億円から2，058億円と約2.9倍の増加を示している。この間の被保険者数は約1.2倍，被扶養者数は約1.3倍に増加しているにすぎないから，医療費の増加が顕著であることがわかる。
この内容を分析してみると，第1-3-12表のとおりであり，受診率は，被保険者，被扶養者とも若干の動きがみられ，診療1件当たり日数は，被保険者及び被扶養者ともに漸減の傾向にあり，診療1日当たり金額は著増しており，医療費の増加の原因が診療1日当たり金額の伸びによるものであることがわかる。
(イ) 高額療養費
高額療養費制度は，48年10月1日から始まった制度で，49年度の給付額は約110億円となっている。
(ウ) 傷病手当金
傷病手当金は，第1-3-13表のとおり，被保険者1，000人当たり件数及び被保険者1人当たり日数は減少しているが，被保険者1人当たり金額及び1件当たり金額は増加している。また，支給総額では44年度の150億円から48年度の232億円へと約55％増加している。このように支給総額が大幅に伸びているのは，傷病手当金の額が報酬に比例しているため，賃金の大幅な上昇に伴って増加したことによるものと考えられる。
(エ) 附加給付
組合管掌健康保険の保険給付における特色の一つは，各組合において附加給付が行われる点にある。その実施状況は 第1-3-14表のとおりであってほとんどの組合がこれを行っている。
附加給付に要する費用は，48年度においては総額630億円，被保険者1人当たり5，839円であり，法定給付に要する費用に対する割合は9.5％になっている。47年度に対して金額，比率とも減少したが，これは，48年度に法定給付が改善された影響と考えられる。
オ 保健施設
組合管掌健康保険の保健施設は，組合の設立母体企業における労働条件等の実情に適応した効果的な事業を行うことが，大きな特色となっている。
この保健施設事業においては，近年，傷病の治療から予防への動きが活発となり，各種検診等健康管理が重視されつつある。
保健施設費は，48年度において総額530億円，被保険者1人当たり4，925円であり，支給総額の約7.0％を占めている。
カ 保険料
組合管掌健康保険における保険料率は，標準報酬月額の1，000分の30から1，000分の90(48年10月の法律改正で1，000分の80を1，000分の90とした。)の範囲内で各組合ごとに決定される。
組合管掌健康保険の平均保険料率の推移は第1-3-15表のとおりであり，近年における保険財政の悪化を反映して年々引上げが行われている。
また，事業主が保険料額の2分の1以上を負担することができ，現実に事業主の負担割合が被保険者のそれを超えている組合が多く，保険料の負担割合については，48年度末で事業主57.5％，被保険者42.5％となっている。
また，保険料率別の組合数をみると，48年度末において1，000分の70の料率をとっている組合が最も多く全体の32.8％を占め，また，最高料率の1，000分の90に達しているものは約0.7％になっている。ちなみに48年度末で保険料率1，000分の70以上となっている組合は1，124組合であり，全体の70.3％を占めている。
キ 保険財政
健康保険組合の財政は，事務費については予算の範囲内で国庫が負担し，保険給付費，保健施設費等については保険料で賄う建前になっている。
ただし，一部の財政基盤の弱い組合に対しては，33年度から若干の国庫補助が行われている。
組合の財政収支は，第1-3-16表のとおり，全体として健全な歩みを示しているが，石炭産業関係の組合のように財政力の弱い組合もあり，医療給付費の急激な増加等による支出の伸びが収入のそれを上回る傾向がみられる。
